Le système de santé américain

Les clés pour comprendre le système de santé américain par Valérie Gurlé, médecin généraliste dans la Baie de San Francisco.

Bonjour Valérie. Vous êtes Médecin Généraliste dans le sud de la Baie et à San Francisco. Avec votre double formation française et américaine, vous êtes un des rares médecins de la Baie à maitriser parfaitement les 2 systèmes.

Vous avez accepté de nous éclairer sur le système de santé aux Etats-Unis et les différents régimes d’assurance. Merci beaucoup !

LostinSF : Primary Care Physician, Family Doctor, Medical Doctor… On s’y perd un peu dans tous ces noms ? Est-ce plusieurs mots pour dire la même chose ?

Ce qu’il faut comprendre est la chose suivante : aux Etats-Unis quand vous recherchez un médecin généraliste vous cherchez en fait un Primary Care Physician ou PCP.

Pour un PCP plusieurs choix sont possibles : pour les adultes soit vous prenez un Family Physician, soit un Internal Medicine Physician, pour les enfants là aussi 2 possibilités : Family Physician ou Pediatrician.

A savoir également pour pratiquer en tant que PCP aux Etats Unis il y a 2 formations possibles : d’une part une formation comparable à la formation française dans la filière généraliste qui forme un MD – Medical Doctor , ou une formation qui comprend une partie «traditionnelle » et une partie ostéopathie, les médecins issue de cette formation sont alors nommes : DO – Diplomate of Osteopathy.

LostinSF : Comment savoir si on a choisi un bon médecin ?

Quand vous trouvez un médecin vous pouvez vérifier ses qualifications sur Interne : est-ce qu’il est bien Board Certified et a-t-il des procès en cours ?

Vous pouvez également regarder sur Yelp les revues du médecin en question. Plusieurs autres outils sur internet donnent des notes au médecin selon les revues de ses patients.

Mais bon comme vous le savez toutes ses revues sont très subjectives et vous serez le meilleur juge de votre médecin après le premier contact.

LostinSF : Faut-il s’inscrire chez un PCP dès les premiers jours de son arrivée ?

Les médecins bien établis aux Etats-Unis ont un emploi du temps chargé et parfois ne prennent pas de nouveaux patients. Je vous conseille donc de trouver le médecin de votre choix, et de prendre rendez-vous au plus vite pour être certain que ce médecin puisse vous accepter.

LostinSF : Comment se passe une visite chez le médecin ?

Dans la plupart des cas les médecins travaillant au sein de grands groupes médicaux ont un temps limite par patient, la moyenne nationale par visite est de 7/10 minutes (en dehors de la visite initiale : Full Physical qui est plus longue).

La procédure est la suivante. Vous êtes au départ pris en charge par une infirmière qui vous interroge et prend votre tension, vous mesure et vous pèse. Par la suite, on vous laisse vous changer et mettre un « gown » qui est une sorte de blouse jetable à porter avec les rubans de fermeture à l’arrière. Sur ce, vous attendez l’arrivée de votre médecin qui passe de salle en salle voir les patients préparés par ses infirmières.

Donc l’un dans l’autre votre visite prend du temps mais l’interaction directe avec le Dr. est de courte durée. Mon conseil : préparez vos questions à l’avance pour ne pas être pris au dépourvu.

LostinSF : Et pour les enfants, peut-on voir un médecin de famille ou faut-il absolument voir un pédiatre?

Pour les enfants, le choix est le vôtre, les 2 sont habilités à voir vos enfants. Le pédiatre a passé plus de temps dans les services de pédiatrie durant sa formation par rapport à un Family Physician qui durant son internat a suivi des stages repartis entre Pédiatrie, Gynécologie, Obstétrique et Médecine Générale.

LostinSF : Peut-on trouver ici l’équivalent du médecin de famille à la française, qui prend du temps pour chaque patient, donne des conseils par téléphone et se déplace ?

L’équivalent du médecin auquel vous vous referez, qui prend son temps, répond à vos appels, se déplace à domicile, vous connait bien ainsi que votre famille, travaille dans ce que l’on appelle un : Concierge Practice ou encore Boutique Medicine.

En général ces médecins sont toujours out of Network, et ils font payer des abonnements annuels. Que vous veniez une fois par mois ou une fois par an, le prix est fixe. Cela peut aller de $2000 par an à $10 000. Plus le prix est élevé, en général, plus certaines prestations seront incluses (examens sanguins, vaccination ou électrocardiogramme par exemple).

LostinSF : Venons-en maintenant aux assurances... Les tarifs des consultations sont élevés aux Etats-Unis, d’où l’importance d’être bien assuré. Quels sont les différents régimes d’assurance disponibles pour les français expatriés?

En effet la médecine aux Etats Unis c’est cher, nous sommes bien loin des 23 Euros par visite de la France. L’assurance est obligatoire si vous ne voulez pas en cas de problèmes médicaux sérieux finir en faillite.

Plusieurs solutions : ou vous êtes expatriés et pris en charge par la CPAM ou par la CFE lors de vos visites ou de tout autre examen ; vous payez les frais et vous faites remplir les papiers appropriés fournis par votre employeur pour vous faire rembourser.

N'oubliez pas de demander une copie de vos ordonnances de médicaments car contrairement à ce qui se pratique en France les ordonnances sont délivrées en un seul exemplaire et celui-ci sera gardé par la pharmacie.

LostinSF : Et si vous n'êtes pas couvert par une assurance française ?

Dans ce cas votre employeur vous proposera le choix entre 2 modèles d'assurance principaux: HMO ou PPO auprès de différentes compagnie d’assurance privée.

LostinSF : PPO, HMO… encore des abréviations bien mystérieuses. Pouvez-vous nous expliquer de quoi il s’agit ?

HMO veut dire Health Maintenance Organization, si vous êtes membre d’un HMO vous devez avant toute chose choisir un PCP, c’est par lui que passeront toutes les décisions concernant votre santé ; tous vos soins doivent avoir lieu au sein de ce HMO : visites, prélèvements sanguins, visite de spécialiste, chirurgie, etc...

C’est un système que j’appellerai « propriétaires » dans la mesure où vous ne serez pas couvert par cette assurance si jamais vous voulez vous faire traiter en dehors de ce système. Si quelqu’un vous a parlé du Dr. Untel qui est très bien mais hors de votre réseau HMO vous ne pourrez pas le voir, ou vous pourrez mais toutes dépenses engendrées par la visite seront à votre charge à 100%.

LostinSF : Et PPO ?

PPO veut dire Preferred Provider Organization, dans ce cas vous pouvez choisir un PCP (mais ce n’est pas obligatoire) et vous pouvez aussi facilement en changer, vous pouvez également aller directement chez le spécialiste sans passer par le PCP. C’est un système que j'appellerai « flexible » dans lequel vous avez des tarifs pour le "in network" et le "out of network".

LostinSF : Qu’est ce que le fameux « explanation of benefits » des assurances américaines ?

Si c’est à vous que revient le choix, il faut bien comprendre le EOB (Explanation of Benefits). Il détaille ce que vous payerez, dans quel cas et pourquoi.

Par exemple, vous pourrez voir votre copay : prix à payer de votre poche à chaque visite, le deductible, c’est-à-dire le montant dépensé par vous-même après lequel vos bénéfices d’assurance médicale commenceront.

Je pense qu’un des chiffres les plus importants à comprendre est le Maximum Out of Pocket. Il s’agit du montant maximum, habituellement donné par patient et par an, dont vous serez responsable dans le pire des cas.

LostinSF : Entre Health Saving Account et Flexible Spending Account, que choisir ?

Parfois vous n’avez pas le choix, car ce sont vos employeurs qui choisissent. Certaines assurances ne seront pas compatibles avec le HSA ou le FSA ou parfois un seul des 2 sera à votre disposition.

Ces 2 plans sont en quelques sorte des comptes épargne santé. La somme de votre choix sera prise directement de votre salaire avant les taxes et sera déposée sur un compte que vous pouvez utiliser par la suite pour tous vos soins médicaux non couverts par votre assurance : out of network doctors, massage, orthophoniste…et même pour votre sirop contre la toux ou vos pansements.

Le HSA a l’avantage d’être un roll over, c’est-à-dire l’argent mis de côté et non utilisé sera gardé et utilisable les années suivantes. Avec le FSA vous devez bien calculer vos dépenses à l’avance car ce qui n’est pas utilisé dans l’année sera perdu.

LostinSF : Un dernier conseil Dr Gurlé ?

Oui bien sûr. La meilleure manière d'être en bonne santé reste la prévention : mangez bien, faites de l'exercice, faites votre bilan annuel chez le médecin.

La médecine aux Etats Unis est une médecine de pointe et l’avantage ici est que tout est possible ; ce que vous cherchez dans le paysage médical existe certainement. Il s’agit juste d’apprendre à naviguer dans un nouveau système avec de nouvelles règles.

Nous suivrons certainement tous vos conseils! Merci.

Valérie Gurlé, Total Care Practice