Dans les méandres des assurances santé américaines

Aux Etats-Unis, il semblerait que l’assurance santé réponde assez bien à la question: pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué? Nous avons tenté d’y voir plus clair. Voici en quelques lignes les bases à connaître pour choisir la bonne couverture médicale, indispensable aux Etats-Unis. 

Tout d’abord, quel est votre statut? Vous êtes envoyé par votre entreprise française en tant qu’expatrié ou salarié détaché (statut pour les missions ponctuelles à durée limitée).

L’expatriation met fin aux obligations de l’employeur vis-à-vis de la sécurité sociale. En complément d’une assurance dans le pays d’expatriation, vous pouvez être assuré auprès de la CFE, Caisse des Français à l’Etranger pour conserver les mêmes droits que ceux que vous aviez en France. La CFE couvre automatiquement ses assurés et leurs ayants droit pendant leurs séjours temporaires en France d'une durée inférieure à 3 mois (tarifs et taux de la Sécurité sociale).

Dans le second cas du salarié détaché, l’employeur continue de payer les cotisations au régime général de la sécurité sociale. Les demandes de remboursement et les factures doivent donc être envoyées à la sécurité sociale qui vous renvoie un décompte quelques semaines plus tard, qu’il faut transmettre à votre mutuelle pour le remboursement du complément. Bref, le cheminement classique qu’on connait bien !

Autre cas de figure, vous êtes salarié d’une société américaine. Dans ce cas, vous n’êtes bien entendu plus rattaché à la sécurité sociale française, mais pouvez vous assurez par l’intermédiaire de votre entreprise. Le cout dépendra de votre situation: célibataire ou en famille, des options: visual et dental, et du régime : HMO (Health Maintenance Organization) ou PPO (Preferred Provider Organization). Petites précisions sur ces « organization »… Le régime HMO, réputé moins cher, vous impose de consulter des médecins appartenant à un réseau (Kaiser Permanente ou Cigna sont deux exemples de HMO). La plupart des HMO exige aussi que vous choisissiez un Primary Care Physician (PCP), un family doctor, pédiatre, general practitioner qui faut consulter, sauf en cas d’urgence,  avant d’être redirigé vers un spécialiste. Le régime PPO, a l’inverse, vous laisse la possibilité d’aller consulter le médecin de votre choix, à partir du moment où il est agréé par votre assureur, et vous dispense d’avoir un PCP.

Enfin, avant de faire votre choix, prenez le temps de vérifier les franchises.

Le "deductible" correspond à la somme que vous aurez à payer à 100% avant que vos frais médicaux commencent à être remboursés par votre assurance.

Le "maximum out-of-pocket" correspond au montant maximum que vous aurez à débourser dans l’année. Prenons l’exemple d’une assurance médicale pour une famille, avec un deductible annuel de $1000, et un out-of-pocket de $4500. Sur l’année (attention les compteurs sont remis à zéro chaque année), vous paierez les premiers $1000 de dépense de sante, puis à partir de ce seuil, l’assurance prendra en charge 80% des dépenses et vous 20% jusqu'à atteindre $4500 de "votre poche". Au delà, l’assurance prend en charge 100% des dépenses de sante, mais vous aurez tout de meme paye $5500, sans compter les « copayments » (on va y revenir)… Rien à voir avec les montants des factures médicales en France.

Un autre mot que vous entendrez : les copayments ou copays. Ils correspondent à votre participation financière pour les visites chez les primary doctors, les spécialistes ou les urgences. Ils varient suivant les assurances. Un copay pour un docteur peut s’élever par exemple à $40, et à $150 pour les urgences. Les copays ne rentrent pas dans le calcul du deductible et out-of-pocket.